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论医改的政治性与经济性 ——兼议我市公立医院改革的有效路径
医改是一个世界难题，在我国也经历了曲折，市场化改革引来了不少批评，饱受诟病。直到2005年，国务院发展研究中心出台的一份医改报告具有标志意义，它宣称之前市场化医改基本不成功，之后我国的医改在国家层面逐渐开始转向，到2009年则正式确立了政府主导、公益性方向的医改路线并相继出台了一系列配套和细化方案，而十八届三中全会关于全面深化改革决定再次描绘了医改蓝图，“统筹推进医疗保障、医疗服务、公共卫生、药品供应、监管体制综合改革，加快公立医院改革，落实政府责任，建立科学的医疗绩效评价机制和适应行业特点的人才培养、人事薪酬制度；鼓励社会办医，优先支持举办非营利性医疗机构”，这意味着国家医改的思路是公立医院改革着力点在内部运行机制，而对社会办医则鼓励支持公益性导向，这充分表明国家对医改的基本精神仍旧秉持公益性为主导，但有不少人士片面解读此决定，大呼医改即将市场化，尤其对公立医院改革鼓吹民营化，完全套用经济方法，企望竞争给医疗服务带来效率、质量和低价，然而，这些人忽视一个很重要的问题，那就是医疗是一个经常性市场失灵的领域，服务提供者有着利用信息不对称诱导消费的天然动机，如采用市场方式无异于在医疗领域乱上加乱，不可能保持公益性。笔者认为，医改路线的确定，取决于两个特性，忽视这个两个特性，就会陷入单边思维的改革陷阱中，改革都会失败。那这两个特性是什么呢，又给改革带来何种方向性指引呢？这是本文要论述的医改的政治性和经济性以及其决定医改模式选择意义，对我市医改或许有一定的启示。
一、医改的政治性
医改的政治性是从社会意义去理解，关系到民族的延续和生存，受制于社会主义制度，影响国家长治久安，是国计民生的头等大事之一，如今医疗领域出现的看病难、看病贵，医患矛盾无不触动着社会稳定基石，抗生素滥用更是对子孙后代体质造成恶劣影响，这样一个关系到民族前途和社会主义政权巩固的行业，无疑必须坚持政府主导，而不是民营竞争化，让唯利是图成为这个行业发展的推动力。具体，医改的政治性主要体现在以下三个方面：第一，关系到国家稳定大局。生存是最大的民生，除了吃住行，就是病有所医。成功的医改通过完善医疗制度，能够缓解“看病难、看病贵”，阻止城镇贫困居民与大部分农村居民因病返贫、因病致贫的势头，减少医患纠纷，遏制医患冲突，在政府补偿机制逐步建立健全的基础上杜绝医疗机构的趋利行为，树立良好的社会风气。这一切都能缓和社会矛盾，营造和谐社会的氛围，增强人民民主专政的合法性，稳定政治体制。第二，关系到中华民族的延续。没有卫生事业的发展，就没有中华民族代代相传的保障；通过医改，建立完善的医疗保障体系，确保人人有病可医、有病早医、未病先防，从而进一步提高国人身体素质，使每一代人健康成长，让中华民族在历史长河中繁衍不绝。第三，社会主义制度的要求。社会主义制度是建立在公有制为主体的经济基础上，追求的是公平和共同富裕。这就要求医改必须建立以国有医院为主体的医疗机构，才能保证卫生事业的普惠性。因此公立医院为主体也是我国社会制度决定的。
从医改的政治性看，在医改的具体操作上应该遵循几个原则，一是确保公立医院主体性地位。公立医院是最直接的实现医疗服务公平可及性的制度安排。我国经济社会发展在城乡、区域间差距较大，坚持非营利医疗机构为主体、营利性医疗机构为补充，公立医疗机构为主导、非公立医疗机构共同发展的原则，才能建立覆盖全体人民的服务网络。公立医院体系通过对从农村到城市的不同层级、不同专业特长的医院进行统一管理，保证了医疗机构间的协作和医疗服务的连续性。公立医院所承担的教学科研、突发公共卫生事件紧急救治、援外、支边、支农等政治任务，进一步为提升人群健康水平做出贡献。公立医院的制度优越性也被国际经验所充分证实。世界上绝大多数国家都建立了一定数量的公立医院。二是坚持医改的公益性导向。我国长期处于社会主义初级阶段的基本国情没有变，卫生事业发展的内在规律和坚持把社会效益作为第一准则的要求没有变，党和政府保障和增进人民健康的责任没有变；当前，政府要落实对公立医院的投入责任，按照中央医改方案负责公立医院基本建设和大型设备购置、重点学科发展、符合国家规定的离退休人员费用和政策性亏损补贴等，让公立医院无生存之忧，消除逐利的土壤，更好地履行公益性任务。三是坚守三类医院。由于我国国情特点，要根据建设中国特色卫生体系的要求，在完善区域卫生规划与区域医疗机构设置规划过程中，确保每个地区至少有一所公立的综合性医院、中医医院和妇幼保健院，这三类医院分别发挥着不可相互替代的作用，是我国构建医疗保健体系独有的优势，也是贯彻中西医并重的举措。否则单凭一类医院无法有效解决国人的健康问题。尤其是中医药事业的载体中医医院要完全由政府保障，才能促进中医药优势的充分发挥。实践证明，市场化正在将中医药事业推入困境。
医改的政治性说到底就是国家主导医疗服务，国家要保障足够多公立医疗机构，对其进行投入，将其建设成廉价、安全、优质的疾病预防和治疗机构。但这是战略性的宏观性要求，在具体操作层面又需要侧重经济方法管理公立医疗机构，使公益性或者说政治性要求完全落地。
二、医改的经济性
医改能否成功，关键是能否调动广大医务人员的积极性，而这就是个激励问题，从管理学上的“经济人”假设理论出发，医改的经济性就在于运用经济管理手段让“经济人”积极投入到医疗事业中去，实现群众少花钱、看好病的目标。也就是说经济性其实就是管理的思维和手段指向。那么如何运用经济杠杆达到提高医务人员积极性的效果呢？
首先运用财政杠杆。政府要保障经费投入，医疗机构和医疗人员的劳动应该得到社会的尊重。国家领导人在多次讲话中谈到，要让医务工作者体面的生活，因此政府应该保障他们的人员经费和工作经费。政府保障卫生经费与购买服务有着本质的不同。政府保障经费，为卫生人员解除后顾之忧，可以增强他们的事业心和主人翁意识，全心全意为群众提供服务，弘扬救死扶伤的人道主义精神。香港医疗总费用只占GDP的5%，比例跟我们差不多，但是香港给市民提供了一个高水平的免费医疗体系。香港的钱花到哪里了呢？投入费用85%是花在医生、护士、管理人员身上，主要是医生和护士的工资和福利，只有15%的钱是用在医疗上。从这个案例来分析，实际上，只要把医生的待遇保障起来了，他自然会帮你节省其他的医疗费用。而我们现在人力费用只占卫生总费用的20%，所以为了生存，过度医疗在所难免，这样就造成更大的浪费，而且会把医生队伍毁掉。中国的医疗体系，把医生这个很崇高的职业，完全妖魔化了。必须实现这个转变，把现在药品流通采购、过度医疗环节虚高的费用挤出来，直接补偿给医生作为福利待遇。二是运用价格杠杆。合理调整医疗技术价格，长期以来，我国医疗服务价格偏低，收费标准近十年不作调整，不能真实反映医务人员的劳动价值，严重挫伤医务人员钻研技术的积极性。在深化医药卫生体制改革中，应建立科学的医疗服务价格形成机制，合理调整医疗服务价格，真正体现医务人员的劳动价值。三是运用薪酬分配杠杆。改革医疗卫生机构人员的收入分配制度，推进分配制度改革,建立科学公平、体现绩效的考核分配机制。分配制度改革的核心是打破大锅饭,避免公立医疗卫生机构纳入财政保障范围后出现低效率运行的状况。要实行“两考核、两挂钩”。建立以服务数量、质量、效果、居民满意度为核心、公开透明、动态更新的工作任务考核机制。卫生部门组织对公立医疗卫生机构进行绩效考核,考核结果与经费补助挂钩。建立按岗定酬、按工作业绩取酬的内部分配激励机制。公立医疗卫生机构定期组织对职工进行绩效考核,考核结果与职工个人收入挂钩。我省的乡镇卫生医院纳入全额拨款后由于考核没跟上，加上较为恶劣的医疗环境，医生推诿病人的现象经常发生。四是运用社会保障杠杆。改善卫生人员工作环境和条件，卫生工作人员风险高、压力大，工作重，执业环境也存在诸多问题。要逐步改善他们的工作和生活条件，创造安全稳定的执业环境，使他们摆脱经济利益的束缚，安心做好服务工作。五是运用晋升杠杆。实行科学的职称评聘制度。目前医疗卫生领域的职称评聘办法，存在重学历、重论文、重外语而忽视实际服务效绩的倾向，挫伤了医务人员的积极性。要探索科学的职称评聘机制，更加注重工作业绩，更加注重技术能力，更加注重医德医风，更加注重群众满意度。这些经济性杠杆运用得当，完全可以让公立医疗机构服从医改政治性要求，而不是如有些专家建议的运用市场化、民营化方式达到这一目标，事实上在市场失灵的领域采用市场化手段等于缘木求鱼，最终必定南辕北辙。
三、医改两重性对我市医改的意义
我市当前医改的核心是公立医院改革，从全国已有的公立医院改革模式看，具有两个特点，一是凡是公立医院改制的地方多半是地方财政拮据或者是当地公立医院资源相当丰富甚至是过剩的地区，于是将部分公立医院转让社会资本（绝大部分是医药企业）；二是凡是推行公立医院内部机制和资源整合的地方多半是地方财政殷实或者公立医院资源不够充实，于是将改革重点落在优化公立医院资源有效利用和配置上。而前者改革走回头路的不在少数，原来财政困难的宿迁市在卖光公立医院后的今天又斥资16亿元建设一所大规模的综合公立医院，如今正在招兵买马。而发达地区义乌市中心医院实行股份制改造后最近又被政府收回，此种现象比比皆是，鲜有成功者，绝大部分出现反复。笔者认为这是根本上没有把握医改的政治性和经济性所造成的一定程度上的“折腾”。考之我市，公立医院规模不算大，数量也不算多，综合、妇保和中医都只有一家，这是一个地区的基本公立医疗格局，不适宜对现有政府公立医院做减法，而应该把改革着眼点放在现有公立医院有效整合和运行机制的改革，并且按照十八届三中全会决定关于医改的要求在全市层面促进优质医疗资源纵向流动，同时积极引进社会资本新办各类医疗保健机构，从总量上扩大全市医疗资源，形成竞争有序、满足百姓多层次健康需求的医疗格局。
目前我市存在优质医疗资源纵向流动严重不足的问题，可以成为改革的一个突破点和医院内部运行机制改革一并推进，这突出反映在当前我市乡镇卫生院、社区卫生服务站（中心）专业技术人才匮乏、服务能力脆弱，无法满足基层群众对医疗质量和水平的更高要求，大部分群众仍往城市大医院治疗，导致市内公立医院业务量年年攀升，而乡镇卫生院门庭冷落，这说明群众需要更高的医疗服务水平，希望在乡镇就能享受到大医院的服务。为解决这一问题我市可将基层医疗机构划归大医院管理。理由如下：
一是当前国家对基层医疗机构的保护政策消弭了其成长的动力。基层医疗机构的全额拨款和就诊报销比例的提高，无疑给它们强大的保护伞，缺乏竞争的激励，很难在医疗水平上有新的提高。而这种保护纵使能吸引人才也就是那些刚毕业的医学生。待遇不是人追求的唯一因素，一个既能培养人又有良好待遇的医院才能锻造有水准的医学队伍，才能吸引人才。而基层医疗机构如果没有大医院支撑，显然在人才队伍和医疗技术上会安于现状，无法提供满意的医疗服务。
二是基层医疗机构服务能力必须依靠于大医院的支持。就目前的医疗市场格局，在地级市，基层医疗机构和大医院存在着病源彼长此消的竞争关系。这种情况下，尽管政府有指令性支援计划，但因为两者利益冲突，大医院没有真正做强基层医疗机构的动力。而医疗技术核心却存在于大医院，这显然让基层医疗机构处于医疗的最低端水平。又由于两者存在竞争关系，大医院会挖空基层医疗机构的高水平人才。因此将大医院与基层医疗机构在利益上割裂开来不利于基层医疗机构服务水平的提高，最终方便但却满足了基层群众的要求。这也是基层医疗机构划归大医院管理的深层次原因。
三是基层医疗机构由大医院管理是服务创业的重要举措之一。基层医疗机构属大医院管理，必定在医疗技术和人才上有一个大提升，直接服务基层群众的能力会得到一个根本性改善，大医院借助基层医疗机构也能够就近就地提供高质量的医疗健康服务，大大方便了群众，免去奔波之苦。从我市实践来看，由市人民医院和市中医院举办的社区卫生服务站（中心）在医疗水平和能力上明显高于由行政机关直接举办的社区卫生服务站。
四是划归大医院管理的基层医疗机构经费补偿仍要全额。但这种全额不是无条件的，必须经过全方位的严格考核，把是否严格执行基本药物制度、“三合理”、群众满意度等纳入考核打分，达到一定分值的给予相应的人头、基础设施经费，不达标的则由举办医院负担所有开支，以此激励大医院办好基层机构。
总之，医改这个世界难题，是一项复杂的工程，在我国由于医改的政治性与经济性决定医改必须政府主导，又必须在方法上借助经济手段实现公益目的，构成了医改的战略和战术。把握这两面性，对于推进我国社会主义特色医疗卫生事业建设有着极其重要的意义，亦对我市当前医改模式选择有重要的考量价值。
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狗仔卡
发表于 2014-2-15 11:19
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